2021年4月，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），在全国范围内部署门诊共济保障制度改革。门诊共济保障改革是通过改革职工医保个人账户的计入方式来增加职工医保统筹基金的规模，通过调整统筹基金和个人账户结构，实现制度内的“腾笼换鸟”，不新增用人单位和个人的缴费负担，盘活沉积的个人账户资金，提高参保人门诊统筹待遇，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群，在机制上完善了保障短板，提升制度效能，发挥社会保障再分配功能，促进共同富裕。我市于2022年6月出台了《江门市人民政府办公室关于贯彻落实广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的意见》，通过“两提高、一改进”优化了职工医保门诊的待遇，下面就门诊共济保障机制改革前后的变化，进行解读：

一、提高普通门诊待遇水平

（一）普通门诊报销比例和支付额度双双提高

在月度最高支付限额方面，基层和非基层定点医疗机构由改革前每人每月50元和40元分别提高至目前每人每月85元和75元，额度增长幅度分别达到70%及87.5%。在支付比例方面，基层和非基层定点医疗机构由原来70%和50%分别提高至75%和60%。同时退休人员普通门诊支付比例在上述支付比例的基础上提高5个百分点。

（二）扩大普通门诊选点范围

自2023年1月1日起，全市普通门诊统筹基层定点医疗机构范围调整为一级及以下定点医疗机构。职工医保参保人员在选定一家基层医疗机构基础上，可在二级或三级定点医疗机构中再选定一家。

二、提高特定病种门诊待遇水平

伴随普通门诊待遇的调整，医保基金支出架构的优化，门诊共济保障机制改革后，职工特定病种门诊待遇亦进行了相应的提高，三类病种最高支付限额由2022年每季度3600元，提高至2023年每季度4200元，每季度增加了600元，增加16.67%。四类病种最高支付限额由2022年每季度840元，提高至2023年每季度1200元，每季度增加了360元，增加42.86%。

血友病、耐多药肺结核由原来二类病种待遇，即最高支付限额为每季度10200元，调整为一类病种待遇，按住院费用结算方式支付，不设起付标准，最高支付限额为每年80万元。

骨髓增生异常综合症、骨髓纤维化由原来三类病种待遇，即最高支付限额为每季度3600元，调整为二类病种待遇，即最高支付限额提高至每季度10200元。

C型尼曼匹克病、肢端肥大症、地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）、克罗恩病、溃疡性结肠炎等病种由原来四类病种待遇，即最高支付限额为每季度840元，调整为二类病种待遇，即最高支付限额提高至每季度10200元。

银屑病、肝硬化、活动性肺结核、再生障碍性贫血、脑血管疾病后遗症、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、湿性年龄相关性黄斑变性等病种由原来四类病种待遇，即最高支付限额为每季度840元，调整为三类病种待遇，即最高支付限额提高至每季度4200元。

三、改进个人账户计入办法

从2022年12月1日起，我市在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%；退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，月划入额度为2021年我市基本养老金月平均金额的2.8%即每人每月126.80元，相比门诊共济保障机制改革前的每人每月133.77元减少6.97元。

同步将个人账户使用范围拓展到家庭共济，个人账户可用于支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的经统筹基金报销后需个人支付的医药费用。